Асептичний некроз таранної кістки
Таранна кістка — це невелика кістка гомілковостопного суглоба, через яку передається вага тіла на стопу. Її кровопостачання теж «термінального» типу: основні артерії заходять з кількох боків через зв'язки. Якщо ці зв'язки розриваються при травмі — кров перестає надходити, і починається некроз.
Чому виникає
- Посттравматичний (75-80% випадків) — після переломів шийки чи тіла таранної кістки, особливо зі зміщенням;
- після вивиху гомілковостопного суглоба;
- кортикостероїди, алкоголь (як і при стегні), хоча зустрічається рідше;
- системні захворювання (червоний вовчак, серпоподібно-клітинна анемія).
Симптоми і діагностика
Глибокий біль у гомілковостопному при опорі, обмеження рухів, хронічна кульгавість після старої травми. Рентген запізнюється на 6-12 місяців, тому при підозрі — МРТ обов'язкова. Класифікація Ficat-Arlet або Hawkins застосовується для оцінки стадії.
Лікування
- Рання стадія (без колапсу): тривале розвантаження (милиці, ортопедичний чобіт) + декомпресія таранної кістки з можливим введенням BMAC.
- Стадія з колапсом: суглобозбережна хірургія значно складніша, ніж на стегні. Розглядають пересадку кістково-хрящових циліндрів (OATS з коліна в таран), васкуляризовані трансплантати.
- Пізня стадія з артрозом: основна опція — артродез гомілковостопного суглоба (хірургічне знерухомлення з остеосинтезом). Це усуває біль ціною втрати рухів у суглобі. Часткова компенсація рухів відбувається за рахунок суміжних дрібних суглобів стопи.
- Ендопротезування гомілковостопного — теоретично можливе, але при некрозі таранної кістки — ризиковано, бо протез потребує здорової опори. Розглядається в окремих випадках.
Особливість гомілковостопного — це невеликий суглоб з обмеженими можливостями ендопротезування, тому артродез лишається стандартною операцією при тяжкому ураженні таранної.
Якісно виконаний артродез дає безболісну стабільну стопу. Пацієнт може ходити, бігати помірно, носити будь-яке взуття. Дрібні суглоби середнього й переднього відділу стопи частково компенсують відсутність рухів у гомілковостопному. Багато пацієнтів повертаються до повноцінного життя — це не «інвалідизуюча операція», а реальне рішення проблеми хронічного болю.
Асептичний некроз головки плечової кістки
Друга за частотою локалізація після стегна — приблизно 5-10% усіх випадків. Часто двобічна, часто супутня АН стегна.
Чому виникає
- Глюкокортикоїди — приблизно половина випадків;
- Травма — переломи проксимального відділу плечової кістки, особливо багатоуламкові;
- хімієрапія, променева терапія;
- гематологічні захворювання.
Симптоми
Тупий біль у плечі, що посилюється при русі. Часто плутають з імпінджмент-синдромом або розривом ротаторної манжети. Характерна ознака — нічний біль, біль глибоко в суглобі (не в зоні дельтоподібного м'яза). При огляді — обмеження ротації.
Діагностика
МРТ виявляє некроз ще на тій стадії, коли рентген показує тільки нечіткий склероз. На пізніх стадіях — колапс головки і вторинний артроз плечового суглоба.
Лікування
- Рання стадія: декомпресія головки плечової кістки під артроскопічним контролем, іноді з введенням BMAC. Розвантаження плеча (підвісна косинка), фізіотерапія.
- Колапс без вираженого артрозу: розглядають анатомічне ендопротезування (за умови збереженої ротаторної манжети).
- Великий колапс або супутні проблеми ротаторної манжети: реверсивне ендопротезування.
Альтернативою у молодих пацієнтів може бути hemiarthroplasty — заміна тільки головки плечової кістки без впливу на гленоїдальну поверхню. Тимчасове рішення, що відтерміновує тотальне ендопротезування.
Спільні моменти для обох локалізацій
І для таранної, і для плечової кістки діють ті самі принципи, що й при АН стегна:
- рання діагностика МРТ — ключова;
- на ранніх стадіях ефективна декомпресія + клітинна терапія;
- при колапсі — кардинальніше хірургічне рішення (артродез, ендопротезування);
- двобічність процесу — часта.
Що далі
Огляд асептичного некрозу загалом — тут. По плечу: анатомічне і реверсивне ендопротезування, ендопротезування плечового загалом. По методах лікування: суглобозбережна хірургія, клітинна терапія.