Коли асептичний некроз неминуче веде до ендопротезування

Коли вже точно ендопротезування

За класифікацією ARCO ці стадії — однозначні показання до заміни суглоба:

• ARCO 3 з вираженим колапсом (провал контура головки понад 4 мм) — суглобозбережна хірургія вже не врятує форму;
• ARCO 4 — повний колапс + вторинний артроз кульшового суглоба;
• Множинні неуспішні попередні втручання — якщо декомпресія, BMAC, остеотомія вже були і не дали ефекту;
• Сильний хронічний біль і втрата функції, що не контролюються консервативно і суттєво знижують якість життя.

Деталі стадій — у хаб-статті про АН.

Чому ендопротезування при АН складніше

Це не «звичайне» ендопротезування. Є кілька важливих особливостей:

• Пацієнти молодші: при первинному артрозі переважно 65-75+, при АН — часто 30-50 років. Це означає, що протез має «прожити» на 30-40 років, а не на 15-20;
• Якість кістки часто гірша — особливо у пацієнтів, які тривало приймали кортикостероїди (часто і шийка стегна теж ослаблена);
• Двобічна локалізація у 30-70% — треба думати про симетричне лікування;
• Супутні захворювання часто складні (ревматологія, гематологія, після трансплантацій).

Вибір імпланта: ключові питання

Для молодого пацієнта з АН вибір імпланта особливо важливий — від цього залежить, чи знадобиться ревізія в 50 років чи у 70.

Тип фіксації

Деталі — у статті про цементне vs безцементне. Для пацієнтів із АН молодше 65 років, із збереженою кісткою — безцементне (press-fit) кріплення. Кістка вростає в пористу поверхню протеза, фіксація стає буквально «довічною». Для літніх пацієнтів з остеопорозом — цементне.

Пара тертя

Це ділянка, де поверхня головки рухається по поверхні чашки. Найбільш зношувана частина протеза. Деталі — у окремій статті:

• Кераміка-кераміка — найменше зношування (1-2 мкм/рік). Оптимально для молодих активних пацієнтів. Ризик — у вкрай рідкісних випадках можливе «скрипіння» (squeaking), розколювання кераміки при сильній травмі.
• Кераміка-поліетилен (сучасний високозшитий) — добрий компроміс, зношування близько 10-50 мкм/рік. Поширений вибір для пацієнтів 50-65 років.
• Метал-поліетилен — класика, найбільше зношування (до 100 мкм/рік). Для дуже літніх пацієнтів, де термін служби не критичний.
• Метал-метал — практично не використовується через ризик алергічних реакцій на іони металу.

Для пацієнтів з АН у віці 30-55 років стандартний вибір — кераміка-кераміка або кераміка-високозшитий поліетилен.

Тип доступу

Хірургічний доступ — окреме питання. Деталі — у статті доступи до кульшового суглоба. Передній доступ (DAA), задній, передньо-боковий — кожен має свої плюси. Вибір залежить від анатомії, попередніх операцій (наприклад, якщо була остеотомія), досвіду хірурга.

Особливості техніки операції

При АН часто стикаються з:

• Кістозними змінами в шийці стегна — потрібна додаткова кістка для заповнення дефектів (аутотрансплантат з резекованої головки);
• Гіпертрофією субхондральної кістки — складніше формувати ложе чашки;
• Зміненою анатомією після попередніх остеотомій;
• Зменшеною щільністю кістки на тлі стероїдів — обережніший вибір розміру ніжки.

Тому операцію зазвичай планують з МРТ і КТ, не лише з рентгеном — щоб точно знати, з чим маємо справу.

Стратегія для пацієнтів 30-45 років

Це найскладніша категорія. Ендопротез — рішення, що дає миттєве полегшення, але має термін служби. Сучасні протези в добрих руках і при правильному виборі імпланта живуть 20-25-30 років. Це означає, що пацієнт 40 років майже напевно матиме ревізійне ендопротезування у 60-65, а можливо й друге у 75-80.

Тому планування — це не одна операція, а стратегія на десятиліття. Перший протез — найкращий, що можливо технічно і фінансово (кераміка-кераміка, безцементна фіксація, мінімальна резекція кістки). Ревізії — пізніше, з врахуванням вже зміненої анатомії.

Двобічне ендопротезування

Якщо обидві головки стегна вже на стадії ARCO 4, стоїть питання послідовності. Варіанти:

• Послідовно з інтервалом 3-6 місяців — найпоширеніший варіант. Спершу більш болісний бік, після одужання — другий.
• Одночасно в одну операцію — теоретично можливо, але важко переноситься літніми пацієнтами. Робиться рідко, переважно у відносно молодих з добрим загальним станом.
• З інтервалом тиждень-два — компромісний варіант, поки пацієнт ще в стаціонарі.

Результати

Ендопротезування при асептичному некрозі — добре відпрацьована операція. Сучасні дані показують:

• повне зникнення кульшового болю в 90-95% випадків;
• повернення до повсякденної активності через 2-3 місяці;
• повернення до помірної спортивної активності через 6-12 місяців (плавання, велосипед, силові вправи без ударних навантажень);
• термін служби 20-30+ років при правильному виборі імпланту і дотриманні протоколу.

Це переломна операція в життєвому маршруті пацієнта з АН: від хронічного болю — до повноцінної активності.

Що далі

Огляд асептичного некрозу — тут. Технічні деталі ендопротезування: ендопротезування кульшового, доступи, пари тертя, цементне vs безцементне, сторінка послуги. Альтернативи на ранніх стадіях — суглобозбережна хірургія, клітинна терапія. Реабілітація — після ендопротезування кульшового.